Patient information

JAN BOTHA

Simulated actor
Patient Demographic Consumer
Last modifier
Unknown user
Last modified date
4/30/25 12:10:23 PM (CEST GMT+0200)
First name
JAN (JAN)
Last name
BOTHA
Mother's maiden name
Roeloffs
Gender
Féminin
Date of Birth
1961/12/01
Marital status
Identity Reliability Code
Validé

Home

Street address line
Mokkenland
Zip Code
7951 HG
City
Staphorst
Country
NLD

Birth Delivery Location

Zip Code
3134 NM
City
Vlaardingen
INSEE Code
99135
Country
NLD
Patient Identifiers
  • DDS-55219^^^DDS&1.3.6.1.4.1.12559.11.36.3&ISO (PI)
  • 11183^^^GZL_INTEROP&2.16.840.1.113883.2.8.3.7&ISO (PI)
  • 261129913518292^^^ASIP-SANTE-INS-NIR&1.2.250.1.213.1.4.10&ISO (INS)
  • 261129913518292^^^ASIP-SANTE-INS-NIA&1.2.250.1.213.1.4.9&ISO (INS)
Email
Account number
AN2622^^^GZL_INTEROP&2.16.840.1.113883.2.8.3.7&ISO^AN
Blood group
VIP Indicator
Birth Place Name
UUID
b8a08a69-81f3-4494-aa70-7458ab825d70
Socio-professional occupation
Socio-professional group
Number of weeks of gestation
SMS Consent
No
Date de naissance carte Vitale
- -
Date de naissance corrigé
No
Mode d'obtention de l'identité
Justificatif d'identité
Valide jusqu'au
Date d'interrogation du téléservice INSi
Patient history
  • 2025-04-30 12:10:23.208 - Patient has been received from SUT (PAM_FR PatientManager) within a ADT^A28^ADT_A05 message
  • 2025-04-30 12:10:23.21 - Patient has been created
Visit number
Patient status
Patient class
Last modified date
Action
Patient's PHR status
Actif
Status collection date
4/9/25 12:00:00 PM (CEST GMT+0200)
Closing date
5/16/25 12:00:00 PM (CEST GMT+0200)
Information et opposition à l'alimentation
Informé et non opposé
Date de recueil de l'information et opposition à l'alimentation
4/16/25 12:00:00 PM (CEST GMT+0200)
Information et consentement à la consultation du DMP
Informé et consent à la consultation de Mon Espace Santé / DMP
Date de recueil de l'information et consentement à la consultation
4/23/25 12:00:00 PM (CEST GMT+0200)